Dacă spitalele vor mai acumula datorii, riscă intrarea în insolvență, amenința pe tonul alarmant caracteristic ministrul Eugen Nicolăescu în urmă cu câteva zile, în cadrul unei dezbateri la care luau parte mai toți actorii din sistemul sanitar. I s-a răspuns, de către un lider sindical din Vaslui, că una dintre principalele cauze ale pierderilor financiare o reprezintă externalizarea serviciilor administrative către operatorii privați (avea motive serioase, așa cum o arată cazul din Bârlad, prezentat mai jos). În lipsa unor comentarii din partea sa, nu știm opinia ministrului asupra acestui subiect – o putem însă intui, ținând cont că ordinul de externalizare fusese emis în 2006, în timpul precedentului său mandat. Realist, ideea nu era neapărat rea. În final, actul normativ prevedea negru pe alb că „începerea procedurii de externalizare a serviciilor medicale şi nemedicale se face numai dacă valoarea preconizată a costurilor acestor servicii este cu minimum 15% mai mică decât valoarea medie pe ultimele șase luni a costurilor efectuate de unitatea sanitară cu serviciile respective“.

Socoteala de acasă, de bună intenție sau nu, nu s-a potrivit deloc cu realitatea. Liderii Sanitas din teritoriu arată ce au priceput managerii din această limitare: „Când este întocmit studiul de fezabilitate în vederea externalizării, se face o analiză a costurilor, în care sunt luate în considerare costurile în momentul externalizării și investițiile pe care unitatea ar trebui să le facă în vederea oferirii unor servicii decente. Dar costurile pe investiții sunt artificial crescute, astfel încât chiar din momentul externalizării, sumele cheltuite sunt mai mari. Iată și un exemplu: spitalul spală un kilogram de rufe cu 2,5 lei. Dacă mai introducem câteva investiții și „coafăm“ puțin costurile ajungem la un cost de 4,5 lei/kg, preț pe care nu ni-l permitem. Așa că externalizăm și vin salvatorii care vor spăla cu 4,0 lei/kg.“

Dacă ar fi numai asta…

Adesea, umflarea artificială a prețurilor este urmată, odată acordul semnat, de creșterea valorii contractului prin diverse acte adiționale, situație evidentă în circa 80% din cazuri. Cum de este posibil? Potrivit reprezentanților Sanitas, una dintre cele mai comune metode este invocarea creșterii salariului minim pe economie drept cauză a necesității majorării contractului, „chiar dacă ei între timp dau afară din personalul preluat de la spital“. La fel și cu scumpirea materialelor, „deși ei utilizează, adesea, cele mai proaste materii prime“. Nu în ultimul rând, „de comun acord cu conducerile unităților, se mărește valoarea contractului prin diverse „artificii“, cum ar fi mărirea suprafeței la serviciile de curățenie, creșterea cantității de lenjerie, înființarea unui nou post de pază, etc.“ Merită menționat și că multe din aceste contracte „conțin clauze păguboase pentru unitățile sanitare (care nu au fost aliniate ulterior legislației), cum ar fi penalități care în unele cazuri depășesc valoarea contractului“, după cum acuză Sanitas.

Ce s-a dat pe mâna altora

În general, sunt externalizate serviciile de spălătorie, curățenie, pază sau bucătărie (și cel de mentenanță IT, însă aici nu prea există alternative, ținând cont de softurile specifice utilizate în sistemul sanitar). La ce preț? Imposibil de zis. O analiză a contractelor de out­sourcing semnate în ultimii trei ani de spitalele din țară arată discrepanțe inexplicabile între tarife. Anumite criterii – dimensiunile și capacitatea spitalului sau localitatea – pot justifica diferențele substanțiale dintre valorile mai multor contracte ce oferă aceleași servicii. Până la un punct.

Când se ajunge ca un spital județean să achite 100.000 de lei pentru pază sau curățenie, iar altul trei milioane, este normal să apară semne de întrebare. „Din cauza acestei legi, acum un spital spală cearșafurile cu 3 lei, celălalt cu 4 lei, iar la altul, vine o firmă care le închiriază și le duce deja spălate pentru de două-trei ori mai mult“, explică directorul unui spital bucureștean care a refuzat să recurgă la varianta externalizării.

Nu numai diferențele de preț bat la ochi, ci și anumite tipuri de servicii externalizate, în frunte cu cele de sănătatea și securitatea muncii – SSM (zeci de spitale au încheiat contracte cu clinici private care se ocupă de evaluarea SSM a personalului sanitar de la stat). Sau de comunicare – în acest caz, cireașa de pe tort revine spitalului Colentina, care a atribuit, în luna februarie a acestui an, un contract de 110.000 de euro către Bucșa Mihaela Nicoleta-PFA (cu sediul în comuna brașoveană Bran). Contractul s-a făcut prin atribuire directă fără negociere, pe motiv că serviciile „pot fi furnizate numai de un anumit ofertant, din motive artistice“. PFA-ul cu pricina a fost radiat în noiembrie 2011, iar despre persoana din spatele său informații, practic, nu există.

Spitalul vopsit o dată pe lună

În opinia lui Dan Pereţianu, vice­pre­ședintele Camerei Federative a Sindicatelor Medicilor (CFSMR), „toate, dar toate externalizările au dus la creșteri de costuri pentru spitale. Pentru că fenomenul la care asistăm noi nu are nicio legătură cu ce se întâmplă în Occident, unde personalul sanitar este plătit regește, iar spitalului îi convine să dea mai puţini bani unui terț privat. Or, la noi, firmele private care au primit contractele au venit cu salariaţi mult mai bine plătiți decât omologii lor din spital“. Și Sorin Paveliu, expert în politici medicale în cadrul Societății Academice Române, spune fățiș că „externalizarea reprezintă o formă clasică de «parandărăt». Serviciile sunt aparent mai bune, dar cine îl împiedică pe managerul spitalului să se organizeze și să ofere servicii similare? Adică managerul SRL-ului poate, iar cel al spitalului nu? Investiția inițială privind retehnologizarea poate fi suportată de primărie sau de bancă, dacă există voința administrației locale. Din păcate, întreprinzătorii au grijă ca atât managerul, cât și autoritățile locale să nu dorească acest lucru. Iar în politică sunt mii de băieți deștepți suficient de rutinați pentru a acoperi legal prestarea de servicii nenecesare sau supradimensionate. Știu în mod concret un spital al cărui hol era vopsit lunar în altă culoare – și totul era acoperit cu acte!“

Intrarea în insolvență, posibilă?

Pe fondul discuției despre externalizările îndoielnice din sistemul sanitar, stă afirmația ministrului Nicolăescu că spitalele care nu-și reduc arieratele riscă insolvența. Ținând cont că cele mai mari datorii aparțin unor spitale-gigant, toate încadrate în cea mai înaltă clasă de performanță, varianta eventualității intrării lor în insolvență pare greu plauzibilă.

Să facem un exercițiu de imaginație – cum s-ar schimba sistemul sanitar românesc atunci când primele spitale vor intra în insolvență? Este posibil așa ceva – nu vorbim de atentat la siguranța națională?
„Spitalele de stat nu pot intra, deocamdată, în insolvență. Dacă ar putea, măcar s-ar pune serios problema eficientizării lor, căci insolvența nu înseamnă închidere, ci doar restructurare în beneficiul creditorilor, cu eficientizarea activității.

Există diferențe fundamentale între modul cum funcționează interesul personal al managerilor din privat și al celor de la stat. Managerul (indiferent dacă la stat sau la privat) are două obiective importante: primul ar fi să nu-și piardă postul, iar al doilea să-și maximizeze veniturile. Și aici intervin diferențele. La privat, ambele obiective sunt în mod covârșitor influențate de performanța economică a instituției. La stat, obiectivul de menținere a postului are mai degrabă de-a face cu menținerea sprijinului politic (deci a nu supăra centrii de influență), iar maximizarea veniturilor ne duce cu gândul mai degrabă la corupție decât la performanță. Faptul are din păcate efecte și în selecția managerilor, pentru că, deși există, sunt totuși relativ puțini eroi care acceptă ­să-și facă dușmani obținând o performanță pentru care, de altfel, sunt prost plătiți.“

Sergiu Neguț,
expert în management servicii medicale

Exemple de companii înscrise la robinetul spitalelor

Expert Clean, din Iași, oferă, sau a oferit la un moment dat, servicii de curățătorie și spălătorie tutoror spitalelor din județ, făcând adesea subiectul criticilor din presa locală. Ba chiar, anul trecut, spălătoria operată de Expert Clean la spitalul Socola a fost închisă, din cauza unui șir de nereguli constatate. A ieșit atunci la iveală că firma instituise monopol asupra serviciilor de curățătorie din unitățile sanitare ieșene, practicând prețuri de dumping (1,3 lei/kg de rufe, față de minimul de 2 lei cuprins în contractul-cadru), ulterior făcând uz de utilitățile spitalului – apă, gaz, electricitate – care achita lunar facturile respective. 2013 este însă un nou an – așadar, în martie, o nouă companie, Expert Clean Plus (deținută de unul dintre fondatorii Expert Clean), a câștigat un nou contract de doi ani cu SJU „Sf. Spiridon“, Iași, cu o valoare totală de 700.000 de euro.

Media Class SRL are cel mai bănos contract de catering din România – cinci milioane de euro. În schimb, timp de patru ani va trebui să livreze alimente pacienților spitalului municipal din Bârlad (în caz că suma ar fi indicat mai degrabă spre vreun mare spital bucureștean). La un moment dat, compania deținea contracte de servicii de catering cu 7 spitale din zona Moldovei, deși nu se bucură de cele mai fericite recomandări. De pildă, în octombrie 2011, managerul spitalului ieșean Parhon anunța că încearcă să rezilieze contractul cu Media Class, din cauza calității și cantității necorespunzătoare a alimentelor livrate bolnavilor („pui prăjit cu pene, porții tot mai mici“, în cuvintele directorului), iar în luna ianuarie a acestui an, direcția sanitar-veterinară din Iași a depistat la sediul firmei 50 de kilograme de produse de origine animală expirate. Tot în ianuarie, spitalul din Bârlad a fost retrogradat de minister (cu consecința directă a desfiinţării Compartimentului de Primiri Urgenţe și a pierderii mai multor locuri de muncă), principalul motiv fiind lipsa unui aparat computer-tomograf. Potrivit presei locale, aparatul fusese achiziționat, însă autoritățile nu și-au dat acordul pentru funcționarea sa – cam în același timp, Dan Dobrovolschi, patronul Media Class, își deschidea singurul centru de imagistică computerizată din oraș, spitalul direcționând acum toate cazurile către acest operator privat.

După un proces întins pe ani buni, Elcomex SRL, din Slatina, are în momentul de față un contract de catering cu spitalul județean din Craiova, în valoare de 1,4 milioane de euro. Înțelegerea a fost parafată anul trecut, chiar atunci când cel mai mare spital din Olt denunța un contract cel puțin păgubos cu Elcomex – potrivit declarațiilor făcute la acea vreme de managerul SJU Slatina, Andrei Iordache, „înainte de rezilierea contractului, fosta firmă care se ocupa de aprovizionare cheltuia pentru mâncare peste patru miliarde lei într-o lună“, sumă ce a scăzut ulterior la jumătate. Proprietarul Elcomex, Doru Mitrache, a candidat anul trecut pentru postul de primar al Slatinei, din partea Partidului Verde, încheind cursa electorală pe ultimul loc, cu 1,45% din voturi.  
 
În ultimii trei ani, Cridor Imobiliara și-a adjudecat contracte de spălătorie și curățătorie în valoare de peste opt milioane de euro – toate în unități sanitare din București-Ilfov, cu excepția unei licitații câștigate la spitalul județean Prahova, în urma căreia compania a încheiat un contract de patru ani în valoare totală de circa patru milioane de euro. Compania, altfel de origine din Teleorman, a fost implicată în urmă cu câțiva ani într-un scandal privind calitatea slabă a serviciilor prestate pentru spitalul județean Craiova şi întârzierea acordării unor sporuri salariale celor 200 de îngrijitoare preluate de la spital. Cridor încheia anul 2011 cu o cifră de afaceri de 1,2 milioane de euro și o marjă de profit de peste 20%.