Accesul real la tratamentul medicamentos adecvat – o temă complexă şi incitantă, în care legitimitatea şi adevărul diferă din perspectiva categoriei implicate (pacienţi, autorităţi, medici prescriptori, producători sau distribuitori) şi ale cărei lacune şi controverse ne afectează nemijlocit pe fiecare dintre noi.
Premise: sistem public de sănătate manifest subfinanţat, piaţă farmaceutică sufocată de numeroase restricţii normative, cu impact social şi economic negativ

Constatăm de mai mulţi ani că statul român se zbate între „ciocanul” restricţiilor bugetare aplicabile inclusiv în domeniul sănătăţii şi „nicovala” garantării dreptului fundamental al cetăţenilor români la ocrotirea sănătăţii, instituit prin art. 34 din Constituţie. Aparent, austeritatea bugetară s-a impus, de vreme ce întreg bugetul sănătăţii, alocat în 2012 atât ministerului Sănătăţii cât şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS), a atins un firav procent de 4% din PIB. Din acest punct de vedere, România se situează detaşat pe ultimul loc al ţărilor europene şi cu mult sub media procentului alocat de acestea pentru sănătate (suntem totuşi alături de unele ţări africane mai sărace…).

Din bugetul sănătăţii aprobat prin Legea nr. 293/2011, medicamentelor compensate din fonduri publice (FNUASS sau bugetul Ministerului Sănătăţii) le revine circa un sfert, aşadar 1% din PIB (5,7 miliarde lei), corespunzător unui consum de medicamente în valoare de cca. 68 euro per capita (indicator care ne plasează, din nou, la coada oricărui clasament european).

În aceste condiţii vitrege, cu scopul de a asigura un minim echilibru bugetar între resursele alocate şi nevoile de tratament ale populaţiei, autorităţile publice au instituit pe piaţa farmaceutică un cumul normativ de restricţii şi sarcini fiscale, suportat cu precădere de producătorii locali sau internaţionali de medicamente.
Mult-disputata taxă clawback impusă medicamentelor suportate din fonduri publice  presupune comunicarea către contribuabil (producătorul de medicamente) a unor date din evidenţele interne ale CNAS cu privire la valoarea vânzărilor trimestriale de medicamente, valoare utilizată într-o formulă reglementată legal pentru determinarea de către contribuabil a taxei datorate. Simplificând formula amintită, ar rezulta că ceea ce se consumă în sistemul public fără a fi fost bugetat iniţial va fi impus producătorilor de medicamente.
Acest sistem este profund criticabil atât din perspectivă legal-constituţională, cât şi din punct de vedere al sustenabilităţii economice, legitimităţii şi transparenţei. Astfel, sunt incluse în baza de calcul a contribuţiei inclusiv taxe şi venituri care nu aparţin producătorilor de medicamente (TVA şi adaosurile comerciale aplicate de distribuitorii angro şi farmacii), în timp ce datele comunicate de CNAS sunt discreţionar determinate, neexistând posibilitatea unei transparente şi legitime verificări a acestora de către contribuabili. În plus, achitarea unei contribuţii financiare suplimentare de cca. 17% (sau poate chiar mai ridicată, cine ştie?), cu mult înaintea obţinerii veniturilor, este de natură a periclita situaţia financiară şi minima profitabilitate a oricărui agent economic, indiferent de anvergura acestuia.  

Alte măsuri restrictive al căror efect individual dar, mai ales, cumulat, afectează direct producătorii de medicamente şi, implicit, pacienţii vizează în principal practicarea unor termene extrem de lungi pentru plata medicamentelor suportate din fonduri publice (cca. 300 zile), impunerea unui preţ aprobat al medicamentelor la nivel minim european (chiar mai redus în anumite cazuri) şi neactualizarea listei de medicamente compensate cu produse nou autorizate, conform recomandărilor instituţiilor competente.

Există soluţii? 

Răspunsul la această întrebare este şi trebuie să fie afirmativ, însă depinde preponderent de voinţa politică. Pentru aceasta, este suficient ca factorii decidenţi să conştientizeze pe deplin că sănătatea publică, ca şi educaţia de altfel, reprezintă în primul rând o investiţie şi nu o cheltuială subsidiară, în sensul că o populaţie mai sănătoasă, diagnosticată şi tratată corespunzător reprezintă principalul element de progres al unei economii.

În aceste condiţii, din postura limitată a practicianului în drept, ne permitem să prezentăm o serie de recomandări punctuale, după cum urmează:

  1. Pe fond, creşterea nivelului finanţării din sănătate şi eliminarea risipei, prin stimularea fiscală a asigurărilor private de sănătate, instituirea unor standarde de cost şi eficienţă în sistemul serviciilor medicale şi utilizarea eficientă a sistemului de co-plată, implementarea şi utilizarea cardului de sănătate şi a reţetei electronice, identificarea altor surse de finanţare pentru programele de sănătate (e.g., taxe de tip „fast-food”, o taxă rezonabilă şi sustenabilă aplicată tuturor furnizorilor privaţi de produse şi servicii în sistemul public de sănătate), implementarea evaluării tehnologiilor medicale, etc. 
  2. Sub aspectul taxei de clawback:
  • instituirea unei taxe de clawback sustenabile, a cărei bază de calcul să ia în considerare preţul de producător al medicamentelor compensate din fonduri publice (excluzând adaosurile comerciale aplicate pe lanţul de distribuţie şi TVA) şi al cărei cuantum să fie plafonat la un anumit procent maximal, predictibil astfel pentru contribuabil;
  • corelarea sau măcar apropierea termenelor de plată a taxei de clawback cu termenele de decontare prevăzute în Contractul cadru (această măsură s-ar realiza natural în condiţiile în care termenele de decontare ar fi diminuate cât mai curând, în concordanţă cu cerinţele Directivei 2011/7/UE);
  • instituirea unui mecanism transparent de monitorizare/auditare a datelor centralizate de CNAS cu privire la consumul trimestrial/anual de medicamente suportate din fondurile publice

    3. Eliminarea efectelor negative ale comerţului paralel cu medicamente, prin aplicarea unui sistem diferenţiat de preţuri (creşterea nivelului preţului avizat peste minimul european actual, dublat însă de un discount acordat de producători pentru acoperirea integrală a creşterii pentru toate produsele suportate din fonduri publice)

    4.    Actualizarea listei de medicamente (DCI) compensate, prin includerea medicamentelor deja avizate favorabil conform legii, dublată de măsuri de limitare a impactului bugetar al acestei măsuri necesare e.g., utilizarea acordurilor cost-volum-rezultat, acordurilor de partajare a riscurilor între autorităţi şi producători (risk sharing agreements) sau a acordurilor de tip headroom, etc.

Dominic Morega, Avocat colaborator coordonator Ţuca Zbârcea & Asociaţii