„Mort şi înmormântat“ este traducerea aproximativă a unei sintagme americane, care poate defini însă starea de care se apropie sistemul sanitar românesc. Ieşirea din colaps este căutată de autorităţi în modelele de descentralizare şi coplată.
Ştirile sumbre despre neglijenţa cu care sunt trataţi pacienţii şi experienţele personale ale multor români conturează tabloul actual al sistemului medical. Cu datorii uriaşe acumulate şi bugete consumate în întregime, mai multe spitale din ţară nu mai pot trata pacienţii decât dacă aceştia îşi plătesc din buzunar medicamentele, pe lângă celelalte plăţi „informale“. Un sondaj Gallup realizat la finele anului trecut arăta că o treime din respondenţi au dat şpagă medicilor pentru că li s-a cerut, următoarea categorie profesională învinuită de porniri corupte fiind cea a poliţiştilor, cu doar 6% din răspunsuri.
Cauzele colapsului sunt numeroase, la fel şi victimele sale. Implementarea unor modele verificate în Occident, dar nefuncţionale în România din cauza infrastructurii informatice, investiţiile începute în spitale noi şi aproape niciodată duse la bun sfârşit sau schimbarea constantă a conducerii spitalelor în prima lună de după alegeri sunt doar câteva din simptomele incoerenţei sistemului. Victime cad nu numai pacienţii, ci şi personalul medical sau producătorii şi distribuitorii de medicamente.
200% Cu atât este mai mare numărul de intervenţii chirurgicale pe cap de locuitor efectuate în România faţă de media înregistrată la nivelul statelor membre UE
210 milioane de euro datorează spitalele furnizorilor de medicamente. Restanţe-record au înregistrat clinicile universitare din Târgu-Mureş, Timişoara şi spitalele judeţene din Argeş şi Teleorman
40 milioane de euro este cuantumul datoriilor înregistrate de Spitalul de Urgenţă Judeţean Timişoara. Peste 60% din sumă ar trebui să le revină distribuitorilor de medicamente
Datorii de sute de milioane de euro, pe care Guvernul refuză să le mai achite, şi directori schimbaţi de la lună la lună. Aproape pe moarte, sistemul medical din România nu are decât puţine căi de salvare.
Câteva zeci de spitale din ţară nu au, în momentul de faţă, pe stoc, nici produsele medicale de bază. Cu alte cuvinte, pentru un pacient lipsit de orice fel de resurse materiale, căruia îi este, deci, imposibil să îşi achiziţioneze medicamentele (sau, în anumite cazuri, chiar şi anestezicul), nu există niciun colac de salavare. „Îi cumpărăm noi, avem întotdeauna o trusă de urgenţă, făcută pe banii noştri, cu câteva cutii din medicamentele strict necesare“, ne asigură A.P., un medic dintr-un spital judeţean, care a preferat să nu-şi dea numele întreg. Dintr-o perspectivă cinică, trebuie menţionat că oricum nu prea au de ales, întrucât orice deces presupune începerea unei anchete asupra medicului care-l avea în grijă, din care rareori aceştia ies nepătaţi. „Este un sistem bazat pe frică – frică să nu fie daţi afară, teama că vor începe împotriva ta vreo anchetă cu nenumărate corpuri de control, aşa că oamenii preferă să plece capul“, spune preşedintele Colegiului Medicilor, Vasile Astărăstoae. Este motivul pentru care, deşi deplâng situaţia Sănătăţii, numărul doctorilor care s-au împotrivit numirii politice a superiorilor lor şi schimbării legislaţiei cu o frecvenţă probabil neegalată în restul domeniilor este neglijabil. „Apar modificări legislative o dată la câteva luni, când ni se schimbă, automat, şi formularele, care oricum sunt extrem de complexe şi pe care nu ai voie să le completezi cumva greşit. Nu mai pot să mă ocup de bolnavi din cauza scriptologiei“, se plânge medicul sus-menţionat.
Între Hipocrate şi falsuri în acte
De ce s-a ajuns aici? Ministrul Sănătăţii, Ion Bazac, îi învinuieşte pe manageri, care ar fi trebuit să respecte prevederile legale în cheltuirea bugetului şi au, prin urmare, obligaţia să găsească soluţii.
„Acum spun că e vina managerilor, pe care tot ei i-au numit, după concursuri la care erau omul şi locul. Dar ce poate face un manager când i se dau bani care îi ajung, în condiţiile cele mai fericite, cam opt luni?“, se întreabă preşedintele Colegiului Medicilor. „Fac presiune sindicatele, plătesc deci personalul, vin furnizorii, le dau şi lor o bucată, vin constructorii, le dau şi lor o bucată, amână restul şi aşa se adună datoriile“, continuă el. Şi predecesorul său în funcţie, Mircea Cinteză, critică actuala politică: „a le spune managerilor că trebuie să se descurce în aceste condiţii imposibile înseamnă doar să delegi responsabilitatea în mod inacceptabil“.
Altă cauză este cercul vicios în care au intrat toate guvernele, din `90 încoace, spune Vasile Astărăstoae: „spitalele primesc fonduri nerealist de mici, pentru că întotdeauna vine rectificarea bugetară şi li se suplimentează sumele. Una e să poţi face prognoze de la începtul anului, şi alta e să iei echipamente şi medicamente pe datorie, în speranţa că mai târziu vine rectificarea“.
Una dintre deciziile controversate ale ultimilor ani, introducerea sistemului DRG (plata în funcţie de complexitatea diagnosticului, practicată în cazul spitalelor de boli acute), este considerată vinovată pentru contextul actual de către o mare parte din personalul medical. „Implementarea DRG s-a făcut în condiţiile în care în majoritatea spitalelor din provincie nu pun la dispoziţia medicilor nici măcar calculatoare. În teorie, un DRG bun înseamnă o sumă mare de bani, însă ca să ajungi aici trebuie să demonstrezi diagnosticul, iar pentru asta îţi trebuie aparatură. Este motivul pentru care spitalele «de acuţi» ies pe pierdere, în timp ce unităţile «de cronici», plătite cu sume fixe pe ziua de spitalizare a bolnavului, reuşesc să supravieţuiască“, spune A.P.
De aici, o încrengătură de consecinţe, niciuna în favoarea bunei funcţionări a sistemului. „Tarifele DRG cuprind toate cheltuielile aferente serviciilor medicale acordate în spital, în structura acestora nefiind evidenţiată distinct contravaloarea procedurilor medicale“, explică directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS), Cristian Celea. Cu alte cuvinte, pentru a face rost de bani de la CNAS, sunt medici care fac fals în acte, prescriind nejustificat proceduri foarte costisitoare, precum RMN sau CT. Sau, aşa cum remarca şi raportul Comisiei prezidenţiale pe sănătate, „din cauza lipsei de monitorizare şi a slabei capacităţi de implementare, prin aplicarea sistemului DRG, spitalele utilizează mecanisme precum creşterea numărului de internări, pentru a-şi mări veniturile şi a-şi putea acoperi costurile fixe“.
Idei capitaliste pentru un sistem comunist
Aşadar, premisele sunt sumbre, răul este făcut, iar soluţiile întârzie să apară. Deşi, spun specialiştii sistemului, ele există. „Acum funcţionăm după un sistem mai degrabă comunist, omul nu concepe să nu-şi rezolve orice problemă la spital, iar, din diverse motive istorice, sistemul ambulator nu funcţionează, aşa că spitalul este nevoit să preia şi procedurile acestuia. Deci rezolvarea ar putea veni din reducerea numărului de servicii oferite“, spune Mircea Cinteză. De pe lista variantelor posibile de ieşire din criză taie desfiinţarea spitalelor-mamut, judeţene sau de urgenţă (cele care acumulează, an de an, cele mai consistente datorii), care ar trebui să aibă condiţii diferite de restul unităţilor. „În spitalele mari, trebuie păstrat un pachet gratuit doar pentru urgenţe. Dar niciun politician nu-şi va asuma acest risc, toţi spun că aşteaptă să ne îmbogăţim şi să ne permitem. Aşteptăm, deci, la nesfârşit.“
Bună este şi introducerea sistemului de coplată, spune fostul ministru. Şi potrivit preşedintelui CNAS, Irinel Popescu, aceasta este benefică, fiind „o manieră de disciplinare a populaţiei şi a presiunii pe care o exercită asupra sistemului, în sensul unor consultaţii care nu sunt întotdeauna justificate şi a numărului de internări, care la noi este cam mare“.
În viziunea lui Vasile Astărăstoae, pentru a evita propagarea la nesfârşit a crizei spitalelor, „soluţia este ca bugetul acordat acestora să fie de la bun început realist şi să fie acceptate planurile multianuale, nu ca acum, când, dacă nu ţi-ai cheltuit banii până la sfârşitul anului, se întorc la bugetul de stat, neacceptându-se reportul pe anul următor“.
La nivelul întregului sistem, salavarea ar putea-o reprezenta descentralizarea. „Ca principiu, peste tot s-a dovedit că acest proces este benefic, pentru că, evident, este mult mai uşor să evaluezi nevoile de la faţa locului decât din Bucureşti“, spune Astărăstoae. Din păcate, dacă nu este foarte bine reglementat, riscurile sunt enorme, din cauza pasării autorităţii în domeniul sanitar unor persoane care nu au nicio legătură cu profesia de medic. „S-a spus că până în septembrie legislaţia va fi gata, iar de la 1 ianuarie, descentralizarea va fi reală. Termenele sunt realizabile, dar îmi e teamă că vor ieşi nişte legi făcute pe genunchi“. Îngroşând, astfel, rândul celor 14 reforme ale sistemului sanitar din ultimii 19 ani.
Managerii au mai fost evaluaţi în anii trecuţi, dar acum au devenit brusc ineficienţi. Aşa cum au venit, cu carnetul de partid, aşa pleacă.
Vasile Astărăstoae, preşedinte Colegiul Medicilor
210 milioane de euro datorează spitalele distribuitorilor de medicamente, potrivit preşedinteui ADM, Viorel Vasile. Singura şansă, spune el, este rectificarea bugetară
47 spitale au acumulat datorii la furnizori. În trecut. MS a achitat o parte din restanţele pentru medicamente şi echipamente, nu şi pentru investiţiile în infrastructură.
Condiţii ca la dispensar, evaluare ca la hotel
Până la o decizie radicală de salvare a sistemului, spitalele trebuie să treacă, din 2010, printr-un proces de „acreditare“, primind „note“ pentru calitatea serviciilor din diferite secţii. Pentru a-l duce la bun sfârşit este nevoie de 400 de evaluatori.
În momentul de faţă, statutul Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor (CONAS) prevede ca evaluarea să fie făcută la nivelul întregii unităţi. Cu alte cuvinte, pacientul interesat de calitatea serviciilor la care se poate aştepta de la secţia de cardiologie, de exemplu, a unui anumit spital nu are ca punct de reper decât „nota“ primită de unitate în ansamblu. „Există lucruri pe care, evident, e greu să le iei în calcul de la început, însă mărturisesc acum, după scandalul diverselor acreditări de universităţi, că m-am gândit deja că poate ar fi bine să acredităm şi secţiile din spitale“, spune directorul general al CONAS, Dan Şerban, admiţând că „cel mai probabil vom întâlni situaţii diferite între secţiile fiecărui spital, vor fi ca «două motoare» de care nu suntem siguri că vor merge la aceeaşi turaţie“.
Iar aceasta nu este singura chestiune care trebuie reglată până la lansarea propriu-zisă a sistemului, în ianuarie 2010. Întrucât scopul este, în final, apariţia concurenţei între spitale, există riscul ca unităţile care vor primi o evaluare pozitivă să se supraaglomeze. Posibilitate pe care directorul CONAS nu o exclude, dar speră că va fi doar un impediment temporar, nevoia de a-şi acoperi cheltuielile urmând să-i determine, în final, pe responsabilii spitalelor „slabe“ să se preocupe mai mult de calitatea actului medical: „va fi, în ultimă instanţă, o lege a cererii şi ofertei, interesul fiecărui spital fiind acela de a-i fi solicitate serviciile, pentru a-şi putea plăti personalul“. Apoi, „intervine şi distanţa dintre domiciliul pacientului şi spitalul considerat „extraordinar“, întrucât poate să nu fie rentabil să te duci la spitalul aflat la sute de kilometri pentru ceva ce poate fi rezolvat, până la urmă, cu resursele personalului medical din zonă“.
Practică răspândită în UE
Primul pas în procesul de acreditare este achitarea, de către spital, a unei taxe. Valoarea acesteia nu este încă stabilită. „Vă spun sincer că nu ştiu acum ce valoare va avea. Ştiu că în ţările unde există astfel de sisteme se poate discuta şi de mii de euro pentru perioada de acreditare, care în România este de cinci ani“, spune directorul CONAS, precizând că stabilirea cuantumului revine Ministerului Sănătăţii. Urmează, apoi, descinderea evaluatorilor – promptitudinea şi eficienţa acestora stă, momentan, sub semnul întrebării, întrucât, în funcţie de dimensiunile spitalului, va fi nevoie de echipe de trei până la şapte evaluatori. În prezent, CONAS nu are niciun evaluator, iar recrutarea aparatului necesar – de 400 de oameni, din care 385 cu contract de colaborare – va fi demarată, cel mai probabil, luna viitoare.
Rolul comisiei se opreşte la întocmirea raportului de acreditare şi la transmiterea acestuia către MS. Care, în cazul în care constată rezultate dezastruoase, poate dispune desfiinţarea unităţii. În UE, 15 state au, deja, un sistem similar, primele care au făcut paşi în acest sens fiind Marea Britanie (încă din 1990) şi Polonia (1995).
Va fi, în ultimă instanţă, o lege a cererii şi ofertei, interesul fiecărui spital fiind acela de a-i fi solicitate serviciile, pentru a-şi putea plăti personalul.
Dan Şerban, director general CONAS
60 mil. euro costă anual menţinerea procesului de acreditare în Regatul Unit
